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刘超教授:潮起潮落甲天下,甲状腺领域的温故知新

2016-12-20 16:42:00来源:20区编辑:转角遇见你

刘超教授:潮起潮落甲天下,甲状腺领域的温故知新

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刘超教授


主任医师

博士生导师

江苏省有突出贡献的中青年专家

现任江苏省中西医结合医院副院长、内分泌科主任

亚洲和大洋洲甲状腺学会( AOTA)委员

AOTA 学术委员会主席

中华医学会内分泌学分会中青年委员会主任委员

中华医学会内分泌学分会脂肪与代谢性肝病学组组长

中华医学会江苏内分泌学分会前任主任委员

江苏省中西医结合学会内分泌专业委员会主任委员

江苏省糖尿病学分会副主任委员

江苏省中西医结合学会常务理事

现任《药品评价》副主编


医学的发展,是坚持不懈,厚积薄发的过程。无数学者在各自领域默默地耕耘着。在甲状腺疾病领域,无数学者通过构建Graves模型、突眼模型、甲状腺癌模型,不断开拓科学的疆域。他们的辛勤工作,不断为的临床治疗带来新知。


目不暇接:指南共识铺天盖地


在美国,在欧洲,在中国……内分泌学会、糖尿病学会、医师协会……在各个国家地区,各个学术协会,陆续地颁布新指南,把最新的循证医学证据,最有效的临床实践经验集中在一起,希望通过指南优化临床诊疗路径。

指南中,甲亢的疾病诊断分为5步:

★鉴别诊断(是否这个疾病?)

★诊断分型(是哪种类型?)

★伴发症情况(是否有糖尿病?是不是严重(有并发症,如突眼)?)

★判断预后(这个治疗方法的有效、安全吗?

 ★是否合并其他非相关的疾病?

 2016年的EUGOGO指南,将突眼分为轻度GO、中重度GO、威胁视力;将补硒纳入轻度GO的治疗方案,约半年的治疗将起效;中重度GO的治疗,有了明确的一线、二线治疗方案划分;对威胁视力的GO采用三联疗法,甲泼尼龙琥珀酸钠、生长因素、环磷酰胺。


老调新谈:亚临床甲状腺疾病热度不减


亚临床甲状腺疾病分为5大类,亚临床甲亢、亚临床甲减、TBO抗体阳性、低T4血症、甲状腺意外瘤。新研究发现这些疾病和代谢综合征有关,年轻人亚临床甲减要治疗,否则容易进展成甲减;而亚临床甲亢不必治疗,能够自然恢复。老年人则相反,亚临床甲减不治疗也能寿命长久,亚临床甲亢若不及时治疗,则可能进展为骨质疏松、心血管疾病、老年痴呆。


尘埃落定:妊娠与甲状腺疾病争议趋少

相较从前,妊娠与甲状腺疾病的争议减少了许多,例如国家新制定的妊娠激素参考值更符合国情,甲状腺疾病患者应服从此要求。研究显示,妊娠期亚临床甲减可影响胎儿的智力和运动神经功能发育,因此治疗是必须的。低T4血症、TBO抗体阳性的治疗,虽然指南没有明确说明,但刘超教授推荐足剂量治疗。


花花世界:甲状腺结节与肿瘤困惑依然


新版指南中,对甲状腺肿瘤的检查做出了明确要求:

甲状腺结节<1cm,不做细针穿刺;

高度怀疑恶性时,>1.0cm行细针穿刺;

中重度风险时,>1.5cm行细针穿刺;

低分险的情况时,>2.0cm行细针穿刺,但是仍需具体情况具体分析。

良性甲状腺结节最好的治疗是随访观察。如果行甲状腺切除术,儿童的病变复发风险高,一般是全切;成人尽量不手术,尽量手术不全切,尽量全切不清灶,不过也不能太激进。术后L-T4抑制治疗放宽要求,只有高危人群要严格控制<0.1mlU/L,并且控制时间也适当缩减了。

在预防性治疗甲状腺髓样癌中,ATA最高危推荐1岁内切除,高危推荐5岁内切除。儿童与青少年甲状腺髓样癌的处理与成人基本一致。


千头万绪:甲状腺与其他疾病狼狈为奸


骨髓增生不良症患者中有2成以上合并甲状腺疾病,结节性乳腺病的患者有6成合并甲状腺结节,PCOS不孕或流产也可能是合并的甲功异常所导致,糖尿病与甲状腺疾病更是有莫大的关系!


曲径通幽:新知识新技术让人眼花缭乱


随着科技的进步,疾病谱改变了,IgG4相关甲状腺疾病,有桥本病、Graves病等。但是IgG4相关疾病在中国发生的只有1‰左右,能够检查这种疾病的医院也少,缺少关注。

有些药物诱导甲状腺疾病,特别是含碘药物、抗肿瘤药和免疫调节剂。最典型的是病人用干扰素治疗乙肝,很快病人就会有甲亢或甲减;有些抗肿瘤药物比如白细胞介素2,经治疗后就容易出现甲功异常;很多亚临床甲减的病人,最近做了CT、造影等,会诱发甲亢或甲减。

二维超声、弹性超声、三维超声、超声造影这4个类型的超声都非常有价值。病人有恶性的微小结节,在超声引导下做穿刺,也许一穿就没有了;如果病人不想做手术,在超声引导下注射酒精钙化,也能消去结节。

甲状腺癌最典型的就是髓样癌标志物降钙素、CAF乳头状癌的标志物主要是BRAF、TERT基因。甲状腺结节的分子诊断对成人确实有效,对儿童的价值较小。

药物治疗方面,使用T3、T4还是猪甲状腺激素片呢?有病人用甲泼尼龙琥珀酸钠之后,心脏不舒服,T4向T3转换出现问题,这种情况国内只能猪甲状腺激素片治疗,但有问题是含碘量太高

有些病人不缺碘,但是低T4就是不能纠正,其实是缺铁,要补铁蛋白、转铁蛋白。缺铁对孕妇、孩子都有影响,特别是会导致低T4血症。

TSH受体激动剂、阻断剂的研究一直是热门,使用这个药物之后,能够使体重减轻、血糖降低、血压降低、代谢综合征消失,确实是非常好的一种药物。但是2015~2016这方面一篇新文章都没有,说明研究进展到了瓶颈期

中国乃至国际,在甲状腺领域的基础研究进展的太少。药物的不良反应需要重视,粒细胞缺乏、肝功能损伤、胎儿畸形等目前都没有易感基因的调查。指南推荐妊娠前3个月使用丙基硫脲嘧啶,3个月之后使用他巴唑,但是日本有研究发现,如果怀孕期间,使用丙基硫脲嘧啶比他巴唑好得多。丙基硫脲嘧啶的不良反应是肝功能损伤,他巴唑的不良反应是淤胆性肝炎,都要关注并重视。

碘制剂是否可作为一线治疗药物?2014年日本研究发现,碘治疗甲亢很有效MMI15+I和M30对比,发现MMI15+I这组达标更快、达标率更高,而且不良反应少。因此,2016 ATA甲亢指南推荐ATD治疗GD时,PI可用于辅助治疗,也可用于中重度GD。刘超教授认为碘制剂有抑制甲状腺素释放的作用,也进一步证明,含碘中药能够很好的抑制甲亢。

如今认为,长程治疗甲状腺疾病仍有作用。史教授进行过这样一项研究,同样的剂量,A人组每天吃药直至吃完,B人组隔天吃药直至吃完,结果显示延长用药的B人组复发率更低。刘超教授的长程治疗,就用非常小的剂量,也鲜有不良反应。


听听专家怎么说


今天展出的这份报告,是刘超教授研究甲状腺领域,近5-10年的精华总结。为了不辜负这份心血,看看视频《甲状腺研究年度报告》了解更多吧!分为上、下2部,请耐心观看哦。


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